La prostata: i problemi più comuni e il loro trattamento

Con la collaborazione del Dott. Daniele Mannini, Medico Chirurgo – Specialista in Urologia (Bologna)

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La prostata è un organo ghiandolare presente solo nel sesso maschile, situato nel piccolo bacino tra vescica e uretra, in rapporto anteriormente con il plesso venoso retropubico, posteriormente con il retto, lateralmente con i muscoli del pavimento pelvico.

Com’è noto la prostata va incontro, durante l’età adulta, ad un lento, ma progressivo aumento di volume, e può essere interessata da patologie in grado di creare problemi di varia gravità. Tra queste patologie ricorderemo:

  • l’ipertrofia prostatica;
  • le prostatiti;
  • il carcinoma prostatico.

Ipertrofia prostatica

Con il termine ipertrofia prostatica benigna o IPB (a volte denominata iperplasia, o adenoma o fibroadenoma prostatico) si indica una situazione caratterizzata dall’ ingrossamento progressivo della ghiandola prostatica; l’aumento di volume della prostata è dovuto a un aumento del numero di cellule prostatiche epiteliali e stromali con possibile formazione di noduli. La ghiandola ingrossata può comprimere il canale uretrale, causandone una parziale ostruzione ed interferendo con la capacità di urinare in modo soddisfacente. Si tratta di una patologia molto comune: colpisce il 5-10% degli uomini dopo i 40 anni di età e oltre l’80% dopo i 70 anni, ma produce sintomi solo in una parte dei soggetti interessati. E’ una patologia benigna e curabile, che non causa il carcinoma prostatico, anche se le due patologie possono essere presenti comntemporaneamente. I fattori di rischio per sviluppare un’ipertrofia prostatica sembrano essere:

  • l’invecchiamento;
  • i relativi cambiamenti ormonali.

Sebbene vi possano essere una predisposizione genetica ed una familiarità.

I sintomi causati dall’IPB possono essere:

  • a carattere ostruttivo legati alla compressione che la prostata esercita sul canale uretrale (difficoltà a iniziare la minzione, flusso assottigliato e/o intermittente, incompleto svuotamento della vescica con possibile minzione in due tempi ravvicinati, sforzo durante la minzione, fino ad arrivare alla ritenzione di urina con necessità di inserire un catetere vescicale);
  • a carattere irritativo vescicale – legati alla risposta che la vescica mette in atto per superare l’ostacolo prostata:
  • frequenza nell’urinare (pollachiuria);
  • aumento delle minzioni notturne (nicturia);
  • necessità impellente di svuotare la vescica (urgenza minzionale);
  • a volte bruciore mentre si urina (stranguria).

La diagnosi di IPB – Spesso per la diagnosi dell’ipertrofia prostatica benigna è sufficiente una visita urologica con esplorazione rettale manuale. Per avere un quadro più completo il Medico può prescrivere altri esami, con lo scopo di misurare il flusso urinario e accertare un eventuale mancato svuotamento della vescica (uroflussometria, ecografia vie urinarie con valutazione del residuo post-minzionale).

Può anche risultare utile stabilire l’esatto volume prostatico mediante ecografia prostatica trans-rettale nel caso in cui si rendesse necessario un intervento disostruttivo, come pure eseguire il dosaggio del PSA (antigene prostatico specifico), mediante un normale prelievo di sangue.

La prevenzione dei disturbi legati all’IPB può giovarsi di modifiche allo stile di vita del paziente quali un’alimentazione varia ed equilibrata, ricca di frutta, verdura e cereali integrali, ma povera di grassi saturi (carne rossa, formaggi e fritti), evitando o riducendo peperoncino, birra, insaccati, spezie, pepe, superalcolici, caffè. È importante bere a sufficienza, almeno due litri di acqua al giorno, e svolgere attività fisica moderata e regolare, evitando abitudini troppo sedentarie. Qualora l’attività fisica fosse prevalentemente il ciclismo (o la cyclette), l’uso di sellini appositamente studiati per prevenire l’eccessiva compressione della zona perineale e prostatica può risultare importante, in quanto riduce l’incidenza dei disturbi.

Il trattamento dei disturbi da ipertrofia prostatica può essere essenzialmente di due tipi:

Terapia farmacologica. Farmaci specifici quali gli alfa-litici (o alfa-bloccanti) e gli inibitori della 5-alfa-reduttasi consentono di alleviare i disturbi urinari associati all’IPB, anche se tra gli effetti collaterali legati al loro utilizzo si registrano:

  • eiaculazione retrograda (fenomeno per il quale lo sperma non viene eiaculato all’esterno ma in vescica, e quindi eliminato con l’urina);
  • riduzione eccessiva della pressione arteriosa (ipotensione ortostatica, il più delle volte limitata ai primi giorni di trattamento);
  • calo del desiderio sessuale.

Esiste poi un’ampia gamma di prodotti fitoterapici, classificati come integratori, ma che possono risultare efficaci, sia pure in misura ridotta rispetto ai farmaci veri e propri; in genere sono estratti di piante come Serenoa repens, Cucurbita pepo, Pygeum africanum, Urtica dioica, Epilobium angustifolium, singolarmente o in combinazione. Per la minore incidenza di effetti secondari, i fitoterapici possono risultare utili, soprattutto, nei pazienti più giovani e sessualmente attivi che desiderano evitare i problemi causati dai farmaci veri e propri e sono disposti a sostenere i costi (in realtà relativamente contenuti) degli integratori.

 

Terapia disostruttiva (endoscopica o chirurgica). Se la terapia farmacologica è insufficiente è necessario un intervento chirurgico disostruttivo. A tale riguardo, la chirurgia tradizionale è stata ormai soppiantata, pressochè completamente, dalle tecniche endoscopiche, meno invasive.

L’accesso alla prostata avviene per via endoscopica trans-uretrale, e si procede alla resezione della parte centrale della ghiandola (adenoma), responsabile dell’ostruzione e della sintomatologia ad essa associata. Esistono diverse tecniche:

  • ricordiamo l’elettroresezione trans-uretrale (TURP), utilizzata con successo da vari decenni e tuttora tecnica di riferimento;
  • più recenti le tecniche di enucleazione laser (HOLEP, THULEP), che permettono di trattare prostate anche voluminose in sicurezza e con perdite ematiche modeste.

Qualunque sia la tecnica impiegata, la rimozione dell’ IPB o adenoma non comporta rischi di incontinenza né di impotenza erettile se non in casi eccezionali: infatti, a differenza di quanto avviene per il trattamento chirurgico del carcinoma prostatico, la zona dello sfintere uretrale (responsabile della continenza di urina) ed i nervi erigendi (responsabili dell’erezione) non sono interessati da questi tipi di intervento.

Prostatiti

Con il termine di prostatite si indica qualsiasi tipo di infiammazione della prostata. Seguendo la classificazione proposta dal National Institute of Health U.S.A., la prostatite è stata suddivisa in quattro differenti categorie.

  • prostatite acuta (batterica)
  • prostatite cronica batterica
  • prostatite cronica abatterica, o sindrome dolorosa pelvica cronica (infiammatoria o non infiammatoria)
  • prostatite infiammatoria asintomatica

 

I soggetti affetti da prostatite acuta riferiscono

  • brividi;
  • febbre;
  • dolore alla schiena e nell’area genitale;
  • frequenza ed urgenza urinaria anche notturne;
  • bruciore e fastidio durante la minzione.
  •  

L’infezione del tratto urinario, riscontrata a seguito di analisi di laboratorio, è causata dalla presenza di leucociti e batteri nelle urine e/o nel liquido seminale. Possono essere presenti secrezioni dal pene. Una evenienza relativamente comune è rappresentata dalla ritenzione acuta d’urina, dovuta al fatto che l’infiammazione prostatica determina un restringimento del primo tratto dell’uretra (l’uretra prostatica).

La prostatite batterica cronica, invece, è una condizione rara (<5% dei pazienti con problemi prostatici non legati all’ipertrofia). Tale condizione presenta, solitamente, il classico quadro delle infezioni urinarie a carattere intermittente ed è considerata, un’infezione cronica della ghiandola prostatica.

La prostatite cronica abatterica o sindrome dolorosa pelvica cronica (chronic pelvic pain syndrome o CPPS), è caratterizzata da un dolore pelvico di causa ignota, che dura da almeno 6 mesi ininterrottamente. I sintomi presentano un carattere ciclico con periodi di miglioramento alternati a fasi di recrudescenza. Il dolore può essere lieve o debilitante, e può irradiarsi dai glutei o dal retto, rendendo difficoltoso restare seduti.

Infine, nella prostatite asintomatica i soggetti non riferiscono disturbi genitourinari, ma leucociti o batteri vengono notati durante esami, effettuati per altri scopi.

Il trattamento delle prostatiti

La terapia delle prostatiti varia a seconda delle diverse forme in cui esse si presentano. Per le forme batteriche la terapia antibiotica è fondamentale e deve essere il più possibile mirata in base agli esami eseguiti. La scelta deve anche tener conto della diversa capacità dei vari principi attivi di raggiungere concentrazioni adeguate all’interno del tessuto prostatico. Per le forme batteriche croniche sono state proposte terapie a cicli di durata anche lunga (4-8 settimane), alternando due o più antibiotici in sequenza.

Più complesso è invece, il trattamento della CPPS (prostatite cronica abatterica), di cui non si conoscono ancora le cause e per la quale esiste un lungo elenco di farmaci, di volta in volta utilizzati, con risultati non sempre soddisfacenti, nonché una varietà di trattamenti locali a carattere fisioterapico che possono servire a combattere efficacemente il dolore.  

Infine, per la prostatite asintomatica isolata, non è richiesta alcuna forma specifica di trattamento.

Tumore alla prostata

Il carcinoma prostatico è un tipo di tumore a partenza dalle ghiandole che compongono la prostata. Rappresenta uno dei maggiori enigmi della medicina moderna, in quanto può assumere andamenti opposti: evoluzione lenta oppure progressione più rapida. Il carcinoma prostatico ha fatto registrare un aumento di incidenza, diventando in molti paesi il tumore più frequente nel maschio.

Non esistono, ancora oggi, cause certe, ma vi è una familiarità riconosciuta. Questo a significare la necessità di un maggior numero di controlli e indagini in pazienti che hanno parenti con carcinoma prostatico.

I sintomi

E’ un tumore che coinvolge la popolazione anziana con un picco di età attorno ai 75 anni, anche se in questi ultimi anni la soglia di età si è abbassata di molto (dai 50 anni circa in su). Per questo è opportuno almeno un controllo urologico annuale, che nel caso di una familiarità si suggerisce di eseguire ogni 6 mesi. Non si devono, quindi, aspettare i segni clinici di un’ostruzione cervico-uretrale con difficoltà alla minzione, che sono indistinguibili da quelli dell’ipertrofia prostatica; si deve, invece, puntare ad una diagnosi il più possibile precoce.

La diagnosi

L’Esplorazione Rettale (E.R.) è un momento fondamentale nella diagnosi clinica del tumore prostatico, perché permette una valutazione obiettiva, volumetrico/anatomica (fissità o mobilità dell’organo, regolarità dei profili e/o eventuali nodularità). La negatività o meno di questa indagine, unita ai valori di PSA nel sangue, porterà eventualmente al percorso diagnostico di livello più elevato (Risonanza Magnetica multiparametrica della prostata, o RM, eventuali biopsie prostatiche guidate dall’ ecografia prostatica trans-rettale con l’eventuale ausilio delle immagini della RM; si parla in quest’ultimo caso di biopsie con tecnica fusion).

La scelta delle terapie

Quando si è diagnosticato il tumore prostatico si deve decidere quale terapia consigliare. La scelta deve considerare imprescindibilmente, oltre le caratteristiche di aggressività del singolo tumore: l’età, le condizioni generali e le preferenze del paziente.

  • Intervento chirurgico: la prostatectomia radicale è l’intervento di chirurgia maggiore con cui vengono asportate in blocco la prostata e le vescicole seminali, nonché, quando necessario per stabilire l’estensione del tumore, anche i linfonodi pelvici. Rappresenta la scelta terapeutica percorribile quando la malattia è limitata all’organo o infiltra solo localmente.

La soluzione chirurgica ottimale per rapporto tra accuratezza e scarsa invasività è attualmente quella robotica. Qualunque sia la tecnica impiegata (chirurgica tradizionale, laparoscopica o robotica), la prostatectomia radicale ha un’incidenza di complicanza maggiore del semplice intervento disostruttivo per ipertrofia benigna: principalmente deficit erettile (nel caso in cui non sia possibile risparmiare i nervi erigendi che corrono strettamente adiacenti alla capsula prostatica) e incontinenza urinaria (che tuttavia, nella stragrande maggioranza dei casi, è temporanea e limitata a modeste perdite di urina sotto sforzo).

  • Radioterapia e Brachiterapia: può essere eseguita con intento radicale sul tumore primitivo, a scopo palliativo sulle metastasi linfonodali e sulle metastasi a distanza. Può trovare indicazioni come terapia unica o associata a procedure chirurgiche (post-operatoria: adiuvante) e/o ormonali. L’obiettivo di radicalità può essere raggiunto con una somministrazione esterna di fasci di raggi, convogliati in modo mirato sulla ghiandola (radioterapia conformazionale), oppure con il posizionamento eco-guidato di semi radioattivi, nel contesto della prostata (brachiterapia).
  • Ormonoterapia: Il tumore prostatico è una neoplasia ormono-sensibile, questo significa che la crescita cellulare è stimolata e mantenuta dagli ormoni maschili (in primis: il testosterone, che viene attivato localmente nel tessuto prostatico).

Il razionale della terapia ormonale ripercorre a ritroso questa strada, cercando di ottenere una deprivazione di ormoni androgeni. Questo obiettivo viene ottenuto creando un’ormonosoppresione centrale (LH-RH analoghi) o periferica (anti-androgeni) somministrandoli con varie modalità (compresse giornaliere, iniezioni settimanali, mensili o trimestrali).

Per il tumore localizzato in pazienti di età inferiore ai 75 anni, l’ormonoterapia rappresenta, comunque, un’opzione di seconda battuta, come alternativa alla terapia chirurgica o alla radioterapia, se queste risultano controindicate per la situazione clinica del singolo paziente.

FOCUS

Che cos’è il PSA?

Il PSA rappresenta uno dei markers tumorali più importanti. Il suo impiego ha rivoluzionato la diagnosi e il trattamento del tumore prostatico. E' una glicoproteina prodotta prevalentemente dalle cellule epiteliali che costituiscono gli acini e i dotti delle ghiandole prostatiche. La funzione primaria è quella di mantenere liquido lo sperma, impedendone la coagulazione. Le condizioni cliniche che più frequentemente possono determinare un aumento del PSA sono: • il tumore prostatico; • l’ipertrofia prostatica; • le prostatiti acute/croniche e sollecitazioni meccaniche della ghiandola (attività fisica tipo ciclismo, rapporti sessuali, esplorazione rettale). Ciò significa che l’esame ha una sensibilità elevata, ma una scarsa specificità per il tumore. In altre parole, i valori possono aumentare per diverse ragioni, ed il loro significato va sempre interpretato dall’Urologo che, se opportuno, potrà decidere di ripetere l’esame dopo un periodo di terapia, oppure di procedere con altre indagini. I valori di PSA riportano, di solito, un totale ed una quota libera (cioè non legata alle proteine del sangue); quest’ultima è, di norma, superiore al 15% del totale. Infine, vi è proporzione tra i valori di PSA totale e il volume complessivo della prostata, vale a dire, che prostate voluminose possono dar luogo a valori di PSA anche superiori al limite ritenuto “normale” (4 nanogrammi per ml) senza che questo implichi la presenza di un tumore.